Beantragung von Hilfsmitteln
„Hilfsmittel sind bewegliche Gegenstände, die erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen.“ (Verbraucherzentrale). Damit ein Hilfsmittel von der Krankenkasse übernommen werden kann, muss es im so genannten Hilfsmittelverzeichnis aufgelistet sein und von dem Arzt oder der Ärztin verordnet werden.
Ausnahme: Pflegehilfsmittel wie zum Beispiel Einmalhandschuhe oder Betteinlagen werden nicht von der Krankenkasse finanziert, sondern über die Pflegekasse!
Bei der Übernahme der Kosten für Hilfsmittel gibt es Unterschiede zwischen der privaten Krankenversicherung (PKV) und der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). In der Regel ist die Auswahl und die Qualität der zur Verfügung stehenden Hilfsmittel in der GKV größer und besser als in der PKV.
Grundsätzlich besteht nach dem SGB V ein Anspruch auf ein Hilfsmittel, das medizinisch angemessen und notwendig ist. Ob dies der Fall ist, entscheidet der behandelnde Arzt bzw. die behandelnde Ärztin und stellt hierüber eine Verordnung aus. Dabei muss er/sie berücksichtigen, dass das Hilfsmittel ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist. Hierbei liegt ein so genannter Ermessensspielraum vor. Das heißt, dass der Arzt/die Ärztin neben der Verordnung in einem Schreiben begründen kann, warum genau dieses Hilfsmittel die genannten Kriterien erfüllt. Eine gute, umfangreiche Begründung ist besonders bei teuren oder selten eingesetzten Hilfsmitteln sehr wichtig.
Hat der Arzt oder die Ärztin die Verordnung ausgestellt, sucht der Patient oder die Patientin einen Leistungserbringer (in der Regel ein Sanitätshaus oder eine Apotheke). Dieser Leistungserbringer kann dann ebenfalls noch eine Begründung schreiben, warum genau dieses Hilfsmittel in dem konkreten Einzelfall medizinisch angemessen, notwendig, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist. Auch der Patient bzw. die Patientin kann ein solches Schreiben verfassen. Alle Dokumente werden von dem Patienten oder der Patientin oder dem Leistungserbringer bei der Krankenkasse eingereicht und müssen von dieser genehmigt werden! Bevor dies nicht geschehen ist, darf das Hilfsmittel nicht bestellt werden, ansonsten muss der Patient bzw. die Patientin die Kosten übernehmen.
Außnahme: Hilfsmittel, die etwa 150€ bis 250€ kosten müssen oft nicht vorher von der Krankenkasse genehmigt werden, sondern können direkt bestellt werden. Hier empfiehlt es sich vor der Beschaffung des Hilfsmittels mit der Krankenkasse drüber zu sprechen.
Tipp: Da die Verordnung nur 28 Tage gültig ist, kann es sinnvoll sein, sobald man weiß, was man benötigt, zuerst einen Leistungserbringer zu suchen und sich danach erst die Verordnung darüber ausstellen zu lassen.
Die Krankenkasse hat nun drei Wochen Zeit über die Beantragung des Hilfsmittels zu entscheiden. Handelt es sich um eine komplexe Versorgung (weil das beantragte Hilfsmittel z.B. noch sehr neu auf dem Markt ist, es sich um eine Kinderversorgung handelt oder um ein seltenes Erkrankungs- bzw. Behinderungsbild) hat die Krankenkasse fünf Wochen, um hierüber zu entscheiden. Bei einer komplexen Versorgung muss der Medizinische Dienst eingeschaltet werden und eine Zweitmeinung abgeben. Ist die schriftliche Genehmigung der Krankenkasse da, kann das Hilfsmittel bestellt werden. Wird die Kostenübernahme für das Hilfsmittel abgelehnt, kann der Patient bzw. die Patientin innerhalb von vier Wochen nach Eingang des Ablehnungsbescheides Widerspruch einlegen. Dies kann zunächst formlos und unbegründet passieren und die Begründung kann dann nachgereicht werden. Dann muss die Beantragung erneut von der Krankenkasse geprüft werden und der Medizinische Dienst muss spätestens dann immer hinzugezogen werden.
Ein häufiges Problem bei diesen Genehmigungen bzw. Ablehnungen ist, dass die Krankenkasse auf Aktenlage entscheiden muss. Der Medizinische Dienst darf sich ein eigenes Bild von dem Patienten bzw. der Patientin machen und ein persönliches Treffen vereinbaren. Die Krankenkassenmitarbeiter bzw. die Krankenkassenmitarbeiterinnen dürfen dies nicht.
Tipp: Wird ein Hilfsmittel abgelehnt, kann das Gutachten vom Medizinischen Dienst angefordert werden, in dem genau drinsteht, warum das Hilfsmittel abgelehnt wurde. Dies kann bei der Formulierung eines Widerspruchs helfen.
Tipp: Weder der Arzt bzw. die Ärztin noch der Krankenkassenmitarbeiter bzw. die Krankenkassenmitarbeiterin kennt alle Hilfsmittel. Deswegen ist es ratsam, sich zunächst selbst zu informieren und dann genau sagen zu können, was, warum benötigt wird.
Quellennachweise:
